Aanmelden bij vzw Victor

U kan zich op twee manieren bij onze dienst aanmelden:
- elektronisch: zie hieronder
- telefonisch: elke donderdagvoormiddag tussen 9u en 12u30 op 051 25 25 28
Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

1. Identificatiegegevens van de persoon met autisme

2. Contactgegevens

3. Diagnose

4. Eerdere thuisbegeleiding

Zo ja, voor welk(e) gezinslid/gezinsleden


Zo ja, voor welk(e) gezinslid/leden


5. Andere hulp

Krijgt de persoon waarvoor u aanmelding doet reeds andere hulp (op dit ogenblik of in de nabije toekomst)?

Zo ja, vermeld dan hieronder in het juiste vakje door wie/welke dienst.


FAM (voor volwassenen)