Gegevens van de ouders: Naam ouder(s) Mailadres Telefoonnummer Gegevens van het kind: Naam Geboortedatum12345678910111213141516171819202122232425262728293031jan.feb.mrt.apr.meijun.jul.aug.sep.okt.nov.dec.19301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Rijksregisternummer KlasPeuterklas1e kleuter2e kleuter3e kleuter1e leerjaar Opvang Gegevens van de aanvragende school/opvang: Naam Adres Telefoonnummer Mailadres Contactpersoon Inhoudelijke noden: Omschrijf de zorgnoden waarvoor GIO wordt aangevraagd. Vb. m.b.t. het structureren van de omgeving, communicatie en interactie, emotie en gedrag, adaptieve vaardigheden (eten, zindelijkheid, slapen, zelfstandigheid), spel, taken en vrije tijd, transitie en overgangsmomenten. Ondersteuning op dit moment t.a.v. het kind (vb. ON, logo, psychologe, thuisbegeleiding…) We richten ons in eerste instantie op gezinnen, die op dit moment geen ondersteuning krijgen vanuit het brede ondersteuningsnetwerk (combinatie met ondersteuning vanuit type 4, 6 en 7 kan wel). Opgepast! De aanvraag GIO is pas compleet als ook de school of opvang formeel een vraag GIO stelt aan onze dienst via het aanmeldingsformulier of mail naar gio@vzwvictor.be. Ik ga akkoord en heb dit begrepen Afspraken De school / opvang is akkoord met de aanvraag GIO De leerkracht / opvoeder van het kind is akkoord met de aanvraag GIO Bij opstart van GIO wordt een gezamenlijk verkennend gesprek gepland met alle betrokkenen. Daar wordt beslist of GIO al dan niet kan opstarten. Verstuur